中国自体卵巢组织冻存移植后成功妊娠首例报道
阮祥燕1*，杜娟1，卢丹2，段微3，金凤羽1，孔为民3，吴玉梅3，代荫梅1，严松彪1，阴赪宏1，李扬璐1，程姣姣1，贾婵维4，刘晓巍5，吴青青6，谷牧青1，鞠蕊1，许新1，杨瑜1，金婧1，Matthias Korell7，Markus Montag8，Jana Liebenthron9，Alfred O.Mueck1，10 （1.首都医科大学附属北京妇产医院 内分泌科，北京100026；2.首都医科大学附属北京妇产医院 妇科，北京100026；3.首都医科大学附属北京妇产医院 妇瘤科，北京100026；4.首都医科大学附属北京妇产医院 生殖医学科，北京100026；5.首都医科大学附属北京妇产医院 产科，北京100026；6.首都医科大学附属北京妇产医院 超声科，北京100026；7.德国诺伊斯约翰娜艾蒂安医院 妇产科，诺伊斯41462，德国；8.德国Ilabcomm GmbH，圣奥古斯丁53757，德国；9.德国杜塞尔多夫大学妇产医院生育力保护中心，杜塞尔多夫40225，德国；10.德国图宾根大学妇产医院 内分泌与绝经中心，图宾根72076，德国）
关键词：卵巢组织冻存；卵巢组织移植；妊娠
女性生育力保护技术的需求急剧增长。全球每年新增恶性肿瘤患者超过1400万例[1]，抗癌治疗在显著降低患者死亡率的同时，其性腺毒性却对患者的卵巢功能造成严重损伤，尤其在造血干细胞移植后，卵巢早衰的发生率可达100%[2]。随着发病年龄的年轻化与生育年龄的推迟，78.3%的年轻恶性肿瘤患者有强烈的生育需求[3]。因此，生育力保护成为全球关注的热点。卵巢组织冻存是抗癌治疗无法延迟的女性及青春期前女童唯一的生育力保护选择[4]，且有卵泡储备量大、无需促排卵、不受月经周期影响、不仅保护生育力还可保存卵巢内分泌功能等诸多优势[5]。自2004—2005年全球首例冻存卵巢组织移植后活产报道至今[6-7]，卵巢组织冻存技术的有效性与安全性得到了广泛的验证，已被视为一项成熟的技术而常规应用于临床[8]，至2020年，全球经此技术出生的婴儿或已超过200例[9]。但国内未见冻存卵巢组织移植后妊娠的学术报道。
中国首个卵巢组织冻存库由首都医科大学附属北京妇产医院建立[10]，经过严格的临床前研究及异种移植实验[10]，证实了卵巢组织冻存与移植技术安全有效后启动临床应用，并于2016年完成中国首例冻存卵巢组织移植[11]，术后患者卵巢功能恢复良好，并已维持超过4年。至2019年9月，本院已完成10例移植，患者均在移植后4个月内恢复卵巢功能[12]，其中1例患者近期获得临床妊娠，为中国首例冻存卵巢组织移植后妊娠病例，现报道如下。
1 临床病例
患者女，1987年出生，孕0产0。2016年4月，因贫血、血小板减少就诊，骨髓穿刺检查示骨髓增生Ⅲ级，诊断为骨髓异常增生综合征（myelodysplastic syndrome，MDS），给予沙利度胺、维A酸、醋酸泼尼松、氨肽素等治疗。2016年9月，患者决定化疗后行造血干细胞移植，因未婚未育，强烈要求生育力保护。
患者首先于外院尝试卵母细胞冻存，但因促排卵效果不佳，且化疗时间紧急，被迫放弃，于是至本院咨询卵巢组织冻存，卵巢功能评估结果示抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）2.48 ng/ml，卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）9.88 IU/L，促黄体生成素（luteinizing hormone，LH）4.03 IU/L，雌二醇（estradiol，E2）668.38 pg/ml。经阴道超声可见窦卵泡10个，最大直径9.6mm。此外，患者经5个月的MDS治疗，达到骨髓缓解。综合评估患者情况，并经患者知情同意、签署协议书，决定为患者实施卵巢组织冻存。
手术当天，患者输注血小板后行腹腔镜下双侧卵巢部分切除术，术中发现盆腔内有子宫内膜异位病灶，采用双极电刀电凝子宫后壁散在异位结节，手术顺利。取下的卵巢组织立即置于转移液中，2h内4～8℃低温运送至卵巢组织冻存库。尽量去除卵巢髓质，将皮质处理为4mm×8mm×1mm的皮质片，共23片，置于冷冻保护液中平衡，后采用程序冷冻仪逐步降温至-120℃，放入气象液氮罐中保存。卵巢组织样本活性检测结果显示：每3mm直径样本中卵泡数为15个，且活性良好。
患者手术恢复后，入院行异基因造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT），供者为其妹（HLA6/6相合，0+供0+）。药浴进舱，予阿糖胞苷、白消安、环磷酰胺等预处理后进行HSCT，移植成功。HSCT后患者闭经，移植半年后（2017年4月），性激素检测显示FSH 76.14IU/L，LH 67.78IU/L，E2 8.75pg/ml，提示患者卵巢功能已彻底衰竭。
2018年4月，患者已婚，有生育需求，要求进行冻存卵巢组织移植。血液科复查结果显示：MDS完全缓解，情况稳定。再次检测性激素，结果显示：FSH 93.50IU/L，LH 52.76 IU/L，E2 20.17 pg/ml，AMH＜0.06ng/ml，患者卵巢功能仍处于衰竭状态；且患者绝经症状严重，Kupperman评分27分；阴道超声示子宫内膜厚度0.27cm，左侧卵巢1.83 cm×0.93cm，右侧卵巢1.75 cm×0.84cm，双侧卵巢未见卵泡，提示子宫与卵巢处于绝经萎缩状态（图1A）。经多学科联合会诊，确认该患者符合冻存卵巢组织自体再移植的指征。冻融卵巢组织冻存样本，活性检测结果显示每3mm直径卵巢组织中卵泡数33个，活性良好，据此制定移植方案，决定为患者移植6片卵巢组织。
2018年9月6日，按照标准化流程冻融患者卵巢皮质6片[13]。将冻存管从液氮罐中取出，双人核对信息，室温放置30秒后，置于37℃水浴箱中溶解冷冻保护液，取出皮质片，依次放入0.75mol/L、0.375mol/L、0.125mol/L的复苏液中，经洗涤，将皮质片置于无菌瓶中10min内运送至手术室。腹腔镜下选择患者右侧卵巢窝腹膜血运良好处，人工造口形成腹膜袋，皮质片共6片依次平铺置入，皮质面朝向腹腔，缝合腹膜。手术顺利，无并发症发生。
2018年12月21日，卵巢组织移植3个月后，患者恢复自然月经，性激素检测示FSH 17.92IU/L，LH 28.27IU/L，E2 189.04pg/ml，孕激素0.12 ng/ml, AMH＜0.06ng/ml；阴道超声示子宫内膜0.83cm，移植部位可见卵巢样组织，内见1卵泡直径9mm（图1C）。Kupperman评分1分。提示冻存卵巢组织移植成功，排卵与内分泌功能恢复。
此后患者定期监测，均显示规律排卵，但未妊娠。2019年8月患者行自然周期取卵、体外受精，获1级胚胎1个并冷冻，次月行胚胎冻融后移植，但未妊娠。2020年5月，患者复诊，可见显著面容改善，面色红润、色斑消失。2020年6月，患者输卵管造影示双侧输卵管堵塞，行双侧输卵管扩张再通术，术后输卵管通畅。
2020年12月20日，患者自行排卵试纸监测，呈强阳性，且移植处有排卵痛，超声显示已排卵。12月30日，患者尿妊娠试验阳性，抽血结果显示：孕激素39.81ng/ml，hCG 37.12IU/L，E2 113.01pg/ml。2021年1月20日，超声显示“宫内可见妊娠囊，内见胎芽，胎心搏动可见”，确定诊断孕6周宫内早孕单活胎（图2）。
2 讨论
MDS是一组起源于造血干细胞的异质性髓系克隆性疾病，HSCT是目前唯一能根治MDS的方法[14]。HSCT前常规联合采用白消安、环磷酰胺等烷化剂类药物进行化疗，而烷化剂在所有药物中对卵巢功能的损伤最大，可接近100%导致POF的发生[15]。因此，HSCT化疗前进行女性生育力保护尤为重要。
该患者首先尝试了卵母细胞冻存，但因促排卵反应不佳、化疗时间紧急而被迫放弃。卵母细胞冻存是一种较为成熟的生育力保护技术，属于单细胞冷冻，临床妊娠率仅为7%[16]，研究显示至少冻存15个成熟卵母细胞才可获得较高的妊娠率[4]。该患者至少需要2个周期行促排卵才能获得足够的成熟卵母细胞，但会严重延误化疗与HSCT的进行。此外，卵母细胞冻存仅能保存患者的生育功能，移植后无法恢复卵巢的内分泌功能；还存在卵巢过度刺激、出血、感染等风险。因患者就诊时未婚，无法选择胚胎冻存。因此，卵巢组织冻存是患者当时唯一的生育力保护选择。
国际报道冻融卵巢组织在移植后1年内的存活率仅为63%[17]，且多数患者在移植1年内妊娠，鲜有移植2年后妊娠的报道。卵巢组织维持活性的时间取决于组织中的卵泡数量。研究显示，超过75%的卵泡死亡发生于移植早期[18]，与卵巢组织冻融与移植技术息息相关。本研究患者29岁，卵巢皮质中卵泡密度并不高，但在移植后3个月卵巢功能恢复，且维持规律排卵至2年后自然妊娠，证实本中心冻存卵巢组织移植后卵泡丢失率低、存活率高，本院卵巢组织冻存与移植技术达国际先进水平[12]。
卵巢组织的移植部位包括原位移植和异位移植。目前全球绝大多数活产病例都来自原位移植，仅有1例经异位移植活产的报道[19]。本病例选择的是原位移植。
卵巢组织冻存与移植技术不仅可保存女性生育力，还可恢复卵巢的内分泌功能。在接受化疗及HSCT后，该患者出现严重的更年期症状。卵巢组织移植后，随着内分泌功能的恢复，该患者的更年期症状几乎消失，冻存卵巢组织移植将长期维持其内源性激素补充。因此，对于没有生育可能，如宫颈癌等行子宫切除术的患者，为其冻存卵巢组织依然存在巨大的临床意义[12]。
随着疾病诊治的发展，HSCT已不仅被用于恶性肿瘤的治疗，很多非恶性疾病如镰状细胞贫血等血液系统疾病、自身免疫性疾病等也开始采用HSCT进行治疗[20]。卵巢组织冻存作为极具优势的生育力保护技术，得到了广泛的开展，如在国际上多家中心，血液病成为了最常见的卵巢组织冻存指征[21-22]。与此同时，随着有效性与安全性证据的积累，冻存卵巢组织移植的应用范围得到了扩大，也应用于存在禁忌证的疾病中，如多个中心报道了白血病患者安全移植后活产的病例，且经长期随访并未复发[23-25]。MDS并非严格意义上的恶性疾病，患者自然病程和预后的差异性很大，轻者无明显症状，高危者有向白血病进展的风险。MDS是卵巢组织冻存的适应证[26-27]，且有冻存卵巢组织移植后活产的报道[25]。本研究患者的分型并非高危，且在卵巢组织冻存前已接受5个月的MDS治疗达到缓解，HSCT成功，并在卵巢组织移植前进行了多学科会诊，经系统性评估制定了移植方案。患者移植后超过2年，定期随访，MDS未复发。